Analisis Kerja Tim Casemix dalam Menangani Pending Klaim BPJS Kesehatan pada Unit Rawat Inap di Rumah Sakit Sehat

Nindito Kresnamukti, Pujiyanto Pujiyanto

Abstract


Klaim pending BPJS Kesehatan pada unit rawat inap dapat menimbulkan risiko finansial bagi rumah sakit karena tarif rawat inap membutuhkan pembuktian klinis dan administratif yang lebih kuat. Penelitian ini bertujuan menganalisis kerja tim casemix dalam menangani klaim pending BPJS Kesehatan pada unit rawat inap di Rumah Sakit Sehat. Penelitian menggunakan desain studi kasus kualitatif melalui telaah dokumen klaim periode Agustus-Desember 2025 dan wawancara mendalam dengan informan dari unit casemix, rekam medis, IGD, rawat inap, dan unit terkait. Analisis dilakukan secara tematik dengan kerangka Donabedian yang mencakup struktur, proses, dan hasil. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rawat inap mencatat 150 kasus pending dari 712 klaim, dengan nilai pending sebesar Rp2.051.781.500. Meskipun jumlah kasus pending rawat inap lebih rendah daripada rawat jalan, rawat inap menyumbang 77,8% dari total nilai pending. Penyebab utama pending meliputi indikasi rawat inap, lama rawat, kriteria penjaminan, koding, reseleksi diagnosis, kesesuaian tata laksana klinis, readmisi, bukti penunjang, dan administrasi. Audit pra-klaim berbasis risiko, concurrent review, integrasi sistem informasi, dan evaluasi lintas unit diperlukan untuk menurunkan klaim pending rawat inap.

Full Text:

PDF

References


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2004.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG). 2016.

BPJS Kesehatan. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. 2014.

BPJS Kesehatan. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2018.

Muroli CJ, Rahardjo TBW, Kodyat AG. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Pending Klaim Rawat Inap oleh BPJS di RSAB Harapan Kita Jakarta Barat Tahun 2019. Jurnal Manajemen dan Administrasi Rumah Sakit Indonesia (MARSI). 2020;4(2):191-197. doi:10.52643/marsi.v4i2.1040.

Maulida ES, Djunawan A. Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia. 2022;21(6):374-379.

Yin RK. Case Study Research and Applications: Design and Methods. 6th ed. Los Angeles: SAGE Publications; 2018.

Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006;3(2):77-101.

Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-1748.

Kusumawati AN, Pujiyanto. Faktor-Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap di RSUD Koja Tahun 2018. Cermin Dunia Kedokteran. 2020;47(1):25-28.

Pratama A, Fauzi H, Nur Indira Z, Purnama Adi P. Analisis faktor penyebab pending klaim rawat inap akibat koding rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedirman Kebumen. Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda. 2023;8(1):34-43.

Syahputri FA, Khairani K, Gurning FP. Analisis faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan rawat inap di rumah sakit umum X Kota Medan. Jurnal Kesehatan Masyarakat Cendekia Utama. 2024;12(1):23-32.

Utami YT, Maryati W, Ahmad H. Optimalisasi manajemen dalam upaya menurunkan angka pending klaim pasien BPJS rawat inap di rumah sakit. Infokes: Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan. 2025;15(1):1-10.

Nuraini N, Wijayanti RA, Putri F, Alfiansyah G, Deharja A, Santi MW. Optimalisasi Manajemen Penanganan Klaim Pending Pasien BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Kesmas Indonesia. 2019;11(1):24-35.




DOI: https://doi.org/10.52643/marsi.v10i4.9079

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Copyright (c) 2026 Jurnal Manajemen dan Administrasi Rumah Sakit Indonesia (MARSI)

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

Web Analytics View My Stats