.pdf_2.png)
Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Inap di Pusat Mata Nasional RS Mata Cicendo Bandung Tahun 2026
Abstract
Pendahuluan: Pending klaim BPJS Kesehatan merupakan permasalahan yang masih sering dihadapi rumah sakit dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), menyebabkan keterlambatan pembayaran yang berdampak pada arus kas, efisiensi operasional, dan keberlanjutan pelayanan kesehatan. Penelitian mengenai pending klaim di rumah sakit khusus mata masih terbatas, padahal karakteristik pelayanan oftalmologi memiliki kompleksitas tersendiri dalam dokumentasi klinis, pengkodean, dan verifikasi klaim. Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor-faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan rawat inap di Pusat Mata Nasional RS Mata Cicendo Bandung Tahun 2026.
Metode: Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif dengan desain deskriptif. Data diperoleh melalui wawancara mendalam, observasi, dan studi dokumentasi terhadap berkas pending klaim BPJS Kesehatan rawat inap Triwulan I Tahun 2026. Informan dipilih secara purposive terdiri dari kepala IVPK, petugas coding, verifikator internal, petugas rekam medis, dan dokter penanggung jawab pasien. Analisis data menggunakan model interaktif Miles, Huberman, dan Saldaña melalui reduksi data, penyajian data, serta penarikan kesimpulan. Keabsahan data dijamin melalui triangulasi sumber dan teknik.
Hasil: Selama Triwulan I Tahun 2026 ditemukan 516 kasus pending klaim, dengan jumlah tertinggi pada bulan Januari (48,8%). Analisis mengidentifikasi empat faktor utama penyebab pending klaim, yaitu kompetensi sumber daya manusia, kelengkapan dokumen rekam medis, ketepatan pengkodean diagnosis dan tindakan, serta faktor eksternal berupa proses verifikasi BPJS Kesehatan. Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan faktor paling dominan karena berpengaruh terhadap akurasi coding, proses grouping INA-CBGs, dan penetapan status klaim.
Kesimpulan: Pending klaim BPJS Kesehatan merupakan hasil interaksi berbagai faktor yang saling berkaitan. Peningkatan kompetensi sumber daya manusia, penguatan kualitas dokumentasi rekam medis, optimalisasi proses coding, pelaksanaan audit internal secara berkala, serta koordinasi yang lebih efektif dengan BPJS Kesehatan menjadi strategi utama untuk menurunkan angka pending klaim dan meningkatkan efektivitas pengelolaan pembiayaan pelayanan kesehatan.
Kata Kunci: BPJS Kesehatan; pending klaim; rekam medis; coding; INA-CBGs
Full Text:
PDFReferences
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. (2024). Peraturan BPJS Kesehatan tentang Administrasi Klaim Program Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta: BPJS Kesehatan.
Creswell, J.W. (2018). Qualitative Inquiry and Research Design: Choosing Among Five Approaches (4th ed.). Thousand Oaks: SAGE Publications.
DJSN. (2024). Laporan Kinerja Program JKN Kuartal IV Tahun 2024. Jakarta: Dewan Jaminan Sosial Nasional.
Donabedian, A. (1988). The quality of care: How can it be assessed? Journal of the American Medical Association, 260(12), 1743-1748.
Endalamaw, A., Khatri, R.B., Mengistu, T.S., Erku, D., Wolk, E., Zewdie, A., & Assefa, Y. (2024). A scoping review of continuous quality improvement in healthcare system: conceptualization, models and tools, barriers and facilitators, and impact. BMC Health Services Research, 24, 487.
Errisya, et al. (2024). Faktor utama penyebab klaim rawat inap tertunda: ketidaklengkapan dokumen medis dan ketidaktepatan pengkodean diagnosis. Jurnal Kesehatan Masyarakat.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2021). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1112/2022 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien. Jakarta: Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Jakarta: Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2020). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI.
Lestari, R. (2021). Analisis klaim tertunda BPJS Kesehatan rawat inap di RS tipe B Bandung. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan.
Maulida, E.S., & Djunawan, A. (2022). Analisis penyebab klaim tertunda berkas BPJS Kesehatan pelayanan rawat inap RS Universitas Airlangga. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia, 21(6), 374-379.
Miles, M.B., Huberman, A.M., & Saldaña, J. (2020). Qualitative Data Analysis: A Methods Sourcebook (4th ed.). Thousand Oaks: SAGE Publications.
Pemerintah Republik Indonesia. (2023). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Jakarta: Sekretariat Negara RI.
Rahayu, A.A.K., dkk. (2025). Faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan rawat inap berdasarkan proses verifikasi. Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Reni, dkk. (2025). Analisis faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan rawat inap di rumah sakit. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan.
Sri Mulya, S., Sonia, D., Putra, D.H., & Yulia, N. (2024). Analisis klaim tertunda BPJS Kesehatan pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi tahun 2023. Jurnal Kesehatan Masyarakat (SEHATRAKYAT).
Sugiyono. (2022). Metode Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta.
Wirdah, Prastuti, S., & Endah, K.D. (2025). Analisis klaim tertunda BPJS Kesehatan di RSUD Pasar Minggu tahun 2024. COMSERVA: Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
World Health Organization. (2021). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). Geneva: WHO.
World Health Organization. (2021). International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). Geneva: WHO.
DOI: https://doi.org/10.52643/marsi.v10i4.9274
Refbacks
- There are currently no refbacks.
Copyright (c) 2026 Jurnal Manajemen dan Administrasi Rumah Sakit Indonesia (MARSI)
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
