ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT PENDING KLAIM BPJS KESEHATAN DI RS BHAYANGKARA PEKANBARU PERIODE SEMESTER 1 TAHUN 2024

Abstract

Rumah sakit sebagai mitra BPJS Kesehatan dalam program JKN menghadapi tantangan pending klaim yang
berdampak pada operasional dan kualitas layanan. RS Bhayangkara Pekanbaru mencatat 100 kasus
pending klaim pada semester 1 tahun 2024 dengan rata-rata 9 berkas tertunda per bulan. Penelitian
analitik observasional dengan pendekatan cross-sectional ini mengkaji pengaruh kelengkapan
administrasi, ketepatan pengkodean, dan kesesuaian clinical pathway terhadap status klaim BPJS. Besar
populasi penelitian ini adalah 10753 klaim dengan sampel sebanyak 386 klaim yang diambil melalui
purposive sampling yang kemudian dianalisis denga uji Chi-Square dan analisis multivariat. Hasil
menunjukkan perbedaan signifikan antara kelayakan klaim rawat inap (22,6%) dan rawat jalan (84,3%).
Kelengkapan administrasi mencapai 91,9% pada rawat inap dan 97,5% pada rawat jalan, namun hanya
berpengaruh signifikan pada rawat jalan (p=0,000). Ketepatan kode diagnosis rawat inap (45,2%) lebih
rendah dibanding rawat jalan (89,8%), dengan keduanya berhubungan bermakna dengan status klaim.
Kesesuaian clinical pathway mencapai 85,5% pada rawat inap dan 96,9% pada rawat jalan, namun hanya
berpengaruh signifikan pada rawat jalan (p=0,000). Secara simultan, ketiga variabel berpengaruh
bermakna terhadap status klaim (p=0,000), dengan kompleksitas kasus rawat inap menjadi faktor utama
tingginya pending klaim. Perlu dilakukan peningkatan kompetensi SDM melalui pelatihan berkala,
pengembangan sistem verifikasi berjenjang, koordinasi tenaga medis, evaluasi clinical pathway, dan
implementasi sistem informasi manajemen klaim terintegrasi.
Kata Kunci: BPJS Kesehatan, pending klaim, kelengkapan berkas klaim, ketepatan kode diagnosis,
kesesuaian clinical pathway.